L’Uso del Floseal nel controllo dell'Emorragia
L’emorragia è uno dei fattori che maggiormente contribuisce alla morbilità ed alla mortalità operatoria e post-operatoria.
Il chirurgo ha oggi a disposizione molteplici tecnologie per ottenere l’emostasi. In questi ultimi venti anni l’evoluzione della tecnologia ha offerto al chirurgo importanti ausili per affrontare intraoperatoriamente l’emorragia. Gli emostatici tissutali rappresentano una delle evoluzioni tecnologiche che ha a disposizione oggi il chirurgo.
Premesso che il chirurgo non deve affidare l’emostasi a null’altro se non ad una corretta tecnica chirurgica e ad un preciso controllo della coagulazione mediante legature o a procedure convenzionali di coagulazione, è innegabile che ci sono situazioni in cui gli emostatici tissutali possono essere di grosso aiuto.
L’interesse verso tali presidi ha ottenuto negli ultimi anni una crescita esponenziale, soddisfacendo la necessità di ottenere una emostasi più facile e allo stesso tempo sicura.
Tra gli emostatici di ultima generazione il Floseal si è dimostrato tra i più efficaci, in quanto consente di ottenere un’emostasi rapida e sicura anche su vasi arteriosi, e tra i più innovativi, in quanto agisce intervenendo direttamente sul fisiologico processo della coagulazione.
FISIOLOGIA DELLA COAGULAZIONE
Per meglio capire il funzionamento degli emostatici tissutali è indispensabile accennare brevemente alla fisiologia della coagulazione.
L’emostasi è un processo complesso che previene o interrompe la perdita di sangue dallo spazio endovascolare, induce la formazione di un reticolo di fibrina per la riparazione dei tessuti e, infine, elimina la fibrina quando questa non è più necessaria. Gli eventi fisiologici che prendono parte a tale processo emostatico sono quattro:
1. la vasocostrizione
2. l’adesione e l’aggregazione piastrinica
3. la formazione di fibrina
4. la fibrinolisi.
La vasocostrizione provoca il rigonfiamento e l’adesione delle cellule endoteliali su quelle adiacenti. Le piastrine entrano in contatto con il sottoendotelio e le superfici messe a nudo dal trauma. In particolare le fibre collagene, la fibronectina e il Fattore von Willebrand e altre sostanze liberate dal citoplasma delle cellule lese e dalle prime piastrine adese (ADP, Trombossano, etc.) determinano l’adesione e la aggregazione di nuove piastrine. Si forma il cosiddetto trombo bianco, un tappo piastrinico che determina l’arresto dell’emorragia. Tuttavia, l‘effetto tamponante dovuto all’adesione ed aggregazione piastrinica non è definitivo perché il flusso di sangue potrebbe staccare il labile tappo piastrinico provocando emorragie intermittenti. Le piastrine aggregate vanno incontro al fenomeno della “metamorfosi viscosa” si fondono in una unico ammasso gelatinoso in cui si confondono i limiti cellulari.
I fattori della coagulazione della via estrinseca ed intrinseca si attivano a cascata per giungere in modo sinergico all’attivazione (tromboplastinogenesi) del fattore X della via comune. Con tale attivazione inizia la trombinogenesi che porta alla trasformazione della protrombina (FII) in trombina (FIIa). La trombina attacca la molecola del fibrinogeno staccando in piccole subunità i monomeri di fibrina che si riassemblano in catene lunghe, unite tra loro da legami latero-laterali e termino-terminali che conferiscono alla fibrina la caratteristica struttura a rete, per ora ancora instabile. L’ultima tappa è la stabilizzazione della fibrina ad opera del fattore XIII, una transpeptidasi che forma stabili legami covalenti S-S fra i filamenti della fibrina.
L’ultima fase è la fibrinolisi: quando la fibrina ha esaurito il suo compito di emostasi e riparazione tissutale può diventare un ostacolo per lo scorrimento del sangue. La plasmina, derivata dall’attivazione del plasminogeno ad opera dell’attivatore tissutale o plasmatici, digerisce la fibrina in eccesso. Si formano così i frammenti di degradazione del fibrinogeno/fibrina. Esistono sostanze che ritardano la fibrinolisi in quanto inibiscono la plasmina o l’attivatore del plasminogeno (ad esempio l’aprotinina e la alfa-2-antiplasmina).
COME AGISCE IL FLOSEAL
Il FloSeal è una matrice gelatinosa di collageno con trombina ad elevata concentrazione (5000U.I.), derivata dal bovino. La trombina è liofilizzata e viene ricostituita con soluzione salina. Il collageno viene elaborato in una matrice gelatinosa di granuli della misura approssimativa di 500 mm. La sua azione emostatica dipende sia dall’effetto della gelatina di collageno, sia dall’effetto della trombina.
Il collagene più che come aggregante piastrinico agisce con un effetto tampone. I granuli di collageno, aumentando di volume a contatto con il sangue, creano, infatti, una barriera meccanica che determina un rallentamento del sanguinamento.
La trombina interviene all'interno della cascata della coagulazione (fig 1), nella fase finale. L’esposizione del fibrinogeno endogeno ad un'elevata concentrazione di trombina favorisce, infatti, la rapida formazione del coagulo di fibrina, garantendo un emostasi su tutti i tipi di emorragia.
Le proprietà fisiche granulari di FloSeal si adattano bene alla forma della fonte emorragica. Per ottenere l’emostasi è necessario mantenere per 1 o 2 minuti la sostanza sui siti interessati, anche da gravi sanguinamenti, con una garza bagnata in leggera compressione, che impedisce al prodotto di disperdersi. Dopo la sua applicazione sulla lesione, il sangue fluisce attraverso la matrice di collageno, fornendo il fibrinogeno e mischiandosi con la trombina per promuovere la formazione del coagulo. Quando il prodotto viene idratato dal sangue, i granuli si gonfiano leggermente e forniscono un delicato effetto di tamponamento.
Una volta ottenuta l'emostasi si può, lavando, rimuovere delicatamente il prodotto in eccesso, e ciò consente di verificare bene l'azione ottenuta dal Floseal ed anche, eventualmente, di poter agire ancora chirurgicamente, senza difficoltà, nei pressi del sito.
Il riassorbimento di questo prodotto assolutamente biocompatibile avviene nel giro di 6-8 settimane.
Il chirurgo ha oggi a disposizione molteplici tecnologie per ottenere l’emostasi. In questi ultimi venti anni l’evoluzione della tecnologia ha offerto al chirurgo importanti ausili per affrontare intraoperatoriamente l’emorragia. Gli emostatici tissutali rappresentano una delle evoluzioni tecnologiche che ha a disposizione oggi il chirurgo.
Premesso che il chirurgo non deve affidare l’emostasi a null’altro se non ad una corretta tecnica chirurgica e ad un preciso controllo della coagulazione mediante legature o a procedure convenzionali di coagulazione, è innegabile che ci sono situazioni in cui gli emostatici tissutali possono essere di grosso aiuto.
L’interesse verso tali presidi ha ottenuto negli ultimi anni una crescita esponenziale, soddisfacendo la necessità di ottenere una emostasi più facile e allo stesso tempo sicura.
Tra gli emostatici di ultima generazione il Floseal si è dimostrato tra i più efficaci, in quanto consente di ottenere un’emostasi rapida e sicura anche su vasi arteriosi, e tra i più innovativi, in quanto agisce intervenendo direttamente sul fisiologico processo della coagulazione.
FISIOLOGIA DELLA COAGULAZIONE
Per meglio capire il funzionamento degli emostatici tissutali è indispensabile accennare brevemente alla fisiologia della coagulazione.
L’emostasi è un processo complesso che previene o interrompe la perdita di sangue dallo spazio endovascolare, induce la formazione di un reticolo di fibrina per la riparazione dei tessuti e, infine, elimina la fibrina quando questa non è più necessaria. Gli eventi fisiologici che prendono parte a tale processo emostatico sono quattro:
1. la vasocostrizione
2. l’adesione e l’aggregazione piastrinica
3. la formazione di fibrina
4. la fibrinolisi.
La vasocostrizione provoca il rigonfiamento e l’adesione delle cellule endoteliali su quelle adiacenti. Le piastrine entrano in contatto con il sottoendotelio e le superfici messe a nudo dal trauma. In particolare le fibre collagene, la fibronectina e il Fattore von Willebrand e altre sostanze liberate dal citoplasma delle cellule lese e dalle prime piastrine adese (ADP, Trombossano, etc.) determinano l’adesione e la aggregazione di nuove piastrine. Si forma il cosiddetto trombo bianco, un tappo piastrinico che determina l’arresto dell’emorragia. Tuttavia, l‘effetto tamponante dovuto all’adesione ed aggregazione piastrinica non è definitivo perché il flusso di sangue potrebbe staccare il labile tappo piastrinico provocando emorragie intermittenti. Le piastrine aggregate vanno incontro al fenomeno della “metamorfosi viscosa” si fondono in una unico ammasso gelatinoso in cui si confondono i limiti cellulari.
I fattori della coagulazione della via estrinseca ed intrinseca si attivano a cascata per giungere in modo sinergico all’attivazione (tromboplastinogenesi) del fattore X della via comune. Con tale attivazione inizia la trombinogenesi che porta alla trasformazione della protrombina (FII) in trombina (FIIa). La trombina attacca la molecola del fibrinogeno staccando in piccole subunità i monomeri di fibrina che si riassemblano in catene lunghe, unite tra loro da legami latero-laterali e termino-terminali che conferiscono alla fibrina la caratteristica struttura a rete, per ora ancora instabile. L’ultima tappa è la stabilizzazione della fibrina ad opera del fattore XIII, una transpeptidasi che forma stabili legami covalenti S-S fra i filamenti della fibrina.
L’ultima fase è la fibrinolisi: quando la fibrina ha esaurito il suo compito di emostasi e riparazione tissutale può diventare un ostacolo per lo scorrimento del sangue. La plasmina, derivata dall’attivazione del plasminogeno ad opera dell’attivatore tissutale o plasmatici, digerisce la fibrina in eccesso. Si formano così i frammenti di degradazione del fibrinogeno/fibrina. Esistono sostanze che ritardano la fibrinolisi in quanto inibiscono la plasmina o l’attivatore del plasminogeno (ad esempio l’aprotinina e la alfa-2-antiplasmina).
COME AGISCE IL FLOSEAL
Il FloSeal è una matrice gelatinosa di collageno con trombina ad elevata concentrazione (5000U.I.), derivata dal bovino. La trombina è liofilizzata e viene ricostituita con soluzione salina. Il collageno viene elaborato in una matrice gelatinosa di granuli della misura approssimativa di 500 mm. La sua azione emostatica dipende sia dall’effetto della gelatina di collageno, sia dall’effetto della trombina.
Il collagene più che come aggregante piastrinico agisce con un effetto tampone. I granuli di collageno, aumentando di volume a contatto con il sangue, creano, infatti, una barriera meccanica che determina un rallentamento del sanguinamento.
La trombina interviene all'interno della cascata della coagulazione (fig 1), nella fase finale. L’esposizione del fibrinogeno endogeno ad un'elevata concentrazione di trombina favorisce, infatti, la rapida formazione del coagulo di fibrina, garantendo un emostasi su tutti i tipi di emorragia.
Le proprietà fisiche granulari di FloSeal si adattano bene alla forma della fonte emorragica. Per ottenere l’emostasi è necessario mantenere per 1 o 2 minuti la sostanza sui siti interessati, anche da gravi sanguinamenti, con una garza bagnata in leggera compressione, che impedisce al prodotto di disperdersi. Dopo la sua applicazione sulla lesione, il sangue fluisce attraverso la matrice di collageno, fornendo il fibrinogeno e mischiandosi con la trombina per promuovere la formazione del coagulo. Quando il prodotto viene idratato dal sangue, i granuli si gonfiano leggermente e forniscono un delicato effetto di tamponamento.
Una volta ottenuta l'emostasi si può, lavando, rimuovere delicatamente il prodotto in eccesso, e ciò consente di verificare bene l'azione ottenuta dal Floseal ed anche, eventualmente, di poter agire ancora chirurgicamente, senza difficoltà, nei pressi del sito.
Il riassorbimento di questo prodotto assolutamente biocompatibile avviene nel giro di 6-8 settimane.
INDICAZIONI ALL’USO DEL FLOSEAL
L’emorragia è uno dei fattori che contribuisce maggiormente alla morbilità e della mortalità intra e perioperatoria.
Un sanguinamento intraoperatorio è sempre una evenienza fastidiosa, che nella migliore delle ipotesi allunga la durata dell’intervento chirurgico.
Un sanguinamento post-operatorio può essere causa di reintervento, il più delle volte comunque, prolunga la degenza post-operatoria con un aumento dei costi di gestione del paziente.
Nonostante le opportune precauzioni, tutti sanno che durante le fasi demolitive di un intervento le lesioni vascolari sono complicanze possibili e temute.
Il chirurgo ha a disposizione oggi un gran numero di strumenti e di prodotti che garantiscono, a seconda delle necessità, un valido supporto per contrastare le emorragie intraoperatorie. Nessuna di queste innovazioni deve però sostituire i principi fondamentali di una corretta tecnica chirurgica, che sono alla base della chirurgia stessa
Nella gestione delle complicanze intra-operatorie l’abilità del chirurgo può essere integrata dalla conoscenza delle nuove tecnologie. In questo contesto si inseriscono gli emostatici tissutali e quindi il Floseal.
I reali risultati del Floseal sono in parte codificati dalla letteratura e in parte derivano dall’esperienza quotidiana di chi lo usa.
In cardiochirurgia, i risultati sono stati evidenziati da uno studio prospettico randomizzato del 2000, eseguito su 93 pazienti operati, che ha dimostrato l’arresto del sanguinamento entro 10 minuti nella quasi totalità dei pazienti trattati con Floseal versus il 60% del gruppo di controllo trattati con un altro emostatico.
Gli effetti del Floseal in chirurgia vascolare, in cui gli interventi possono prolungarsi per sanguinamenti difficilmente controllabili con le suture e i sistemi di coagulazione, sono stati descritti da un trial multicentrico del 2002, in cui gli Autori hanno evidenziato una emostasi più rapida e sicura nei pazienti trattati con Floseal rispetto al gruppo di controllo trattato con un atro emostatico.
In urologia è ormai codificata dalla letteratura la sua applicabilità nelle resezioni “nephron sparing”. In una serie osservazionale di 36 pazienti trattati con nefrectomie parziali per carcinoma renale, eseguite sia per via laparoscopica che open, pubblicata nel 2003 da Richter, il FloSeal ha dimostrato di poter garantire in tutti i casi una emostasi completa.
In chirurgia addominale il Floseal è utile in tutte le emostasi difficili ma ha indicazioni sicuramente superiori a quelle descritte in letteratura.
L’utilità del Floseal è evidente in due situazioni in particolare.
1. Nei sanguinamenti moderati e diffusi degli organi parenchimatosi, come per esempio il sanguinamento splenico in corso di scollamento delle flessure coliche sinistre difficili durante l’emicolectomia sinistra, che in passato richiedeva anche la splenectomia, o come il sanguinamento del letto della colecisti in corso di videolaparocolecistectomie, per colecistiti intraepatiche, in cui le metodiche di coagulazione tradizionali riescono difficilmente a risolvere il sanguinamento per via laparoscopica e che in passato richiedevano la conversione laparotomica o come i sanguinamenti della trancia di sezione nelle resezioni epatiche, spleniche e renali, in cui l’uso del Floseal può garantire in tempi rapidi una buona emostasi.
2. Il Floseal è utile anche nei sanguinamenti di difficile approccio chirurgico per la sede anatomica, come per esempio i sanguinamenti presacrali in corso di resezione del retto basso o di resezione addomino-perineale, o come i sanguinamenti in corso di linfoadenectomie estese, durante le quali possono crearsi fastidiosi sanguinamenti.
E’ dimostrato che il Floseal, se ben utilizzato, riesce a bloccare anche emorragie di vasi arteriosi.
Rappresenta senza dubbio un vantaggio, inoltre, il poterlo utilizzare facilmente in tutti gli interventi laparoscopici, in cui il sanguinamento persistente può significare la conversione, grazie alla cannula applicatrice da 5 mm che permette di erogare il prodotto a pressione e con precisione.
Un altro campo di applicazione del Floseal è la chirurgia tiroidea, sia nei grossi gozzi retrosternali in cui i sanguinamenti mediastinici possono essere controllati con difficoltà anche con lo split sternale, sia, come documentato in letteratura, nel controllo di fastidiosi sanguinamenti dei vasi arteriosi retroneurali, in cui le tecniche di coagulazione possono creare uno stupore o un danno al nervo ricorrente.
Un campo importante di applicazione è, infine, la chirurgia d’urgenza addominale ed in particolare quella traumatica degli organi parenchimatosi addominali (milza, fegato), dove spesso la fonte di sanguinamento è diffusa, e anche emorragie moderate sono difficilmente controllabili con le metodiche di coagulazione tradizionali.
Il Floseal sta acquistando particolare importanza nella gestione chirurgica del trauma epatico, nella gestione dei sanguinamenti moderati ma diffusi, dove si è visto che riesce a garantire un emostasi sicura permettendo di evitare a volte il packing, possibile causa di sepsi post-operatorie, che era spesso la soluzione obbligata in queste situazioni.
CONCLUSIONI In conclusione è utile ricordare che oggi il chirurgo ha a disposizione una grossa varietà di strumenti e di prodotti nei sanguinamento addominali. Nessuna di queste innovazioni deve però sostituire i principi fondamentali di una corretta tecnica chirurgica, che sono alla base della chirurgia stessa.
Il Floseal si è dimostrato particolarmente efficace, in quanto consente di ottenere un’emostasi rapida e sicura anche su vasi arteriosi, e va utilizzato nelle emostasi difficili, quando il controllo dell’emorragia con le procedure convenzionali è inefficace o poco pratico.
BIBLIOGRAFIA 1. Zorn KC, Gong EM, Orvieto MA, Gofrit ON, Mikhail AA, Shalhav AL. Impact of Collecting-System Repair during Laparoscopic Partial Nephrectomy. J Endourol. 2007 Mar;21(3):315-20
2. Breda A, Stepanian SV, Lam JS, Liao JC, Gill IS, Colombo JR, Guazzoni G, Stifelman MD, Perry KT, Celia A, Breda G, Fornara P, Jackman SV, Rosales A, Palo J, Grasso M, Pansadoro V, Disanto V, Porpiglia F, Milani C, Abbou CC, Gaston R, Janetschek G, Soomro NA, De la Rosette JJ, Laguna PM, Schulam PG. Use of Haemostatic Agents and Glues during Laparoscopic Partial Nephrectomy: A Multi-Institutional Survey from the United States and Europe of 1347 Cases. Eur Urol. 2007 Feb 22
3. 10: Tonante A, Lo Schiavo MG, Bonanno L, D'Alia C, Taranto F, Gagliano E, Sturniolo G. Haemorrhagic complications in thyroid surgery. Control of bleeding from retroneural vessels using collagen and thrombin gelatine granules. Chir Ital. 2006 Jan-Feb;58(1):61-8
4. Klemcke HG. Evaluation of FloSeal as a potential intracavitary hemostatic agent. J Trauma. 2006 Feb;60(2):385-9
5. Pursifull NF, Morris MS, Harris RA, Morey AF. Damage control management of experimental grade 5 renal injuries: further evaluation of FloSeal gelatin matrix. J Trauma. 2006 Feb;60(2):346-50
6. Gill IS, Ramani AP, Spaliviero M, Xu M, Finelli A, Kaouk JH, Desai MM. Improved hemostasis during laparoscopic partial nephrectomy using gelatin matrix thrombin sealant. Urology. 2005 Mar;65(3):463-6
7. Han LY, Schimp V, Oh JC, Ramirez PT. A gelatin matrix-thrombin tissue sealant (FloSeal) application in the management of groin breakdown after inguinal lymphadenectomy for vulvar cancer. Int J Gynecol Cancer. 2004 Jul-Aug;14(4):621-4
8. Oz MC, Rondinone JF, Shargill NS. FloSeal Matrix: new generation topical hemostatic sealant. J Card Surg. 2003 Nov-Dec;18(6):486-93
9. Lee DI, Clayman RV. Use of gelatin matrix to rapidly repair diaphragmatic injury during laparoscopy. Urology. 2004 Feb;63(2):419
10. User HM, Nadler RB. Applications of FloSeal in nephron-sparing surgery. Urology. 2003 Aug;62(2):342-3
11. Richter F, Schnorr D, Deger S, Trk I, Roigas J, Wille A, Loening SA. Improvement of hemostasis in open and laparoscopically performed partial nephrectomy using a gelatin matrix-thrombin tissue sealant (FloSeal). Urology. 2003 Jan;61(1):73-7
12. Weaver FA, Hood DB, Zatina M, Messina L, Badduke B. Gelatin-thrombin-based hemostatic sealant for intraoperative bleeding in vascular surgery. Ann Vasc Surg. 2002 May;16(3):286-93
13. Reuthebuch O, Lachat ML, Vogt P, Schurr U, Turina M. FloSeal: a new hemostyptic agent in peripheral vascular surgery. Vasa. 2000 Aug;29(3):204-6
14. Oz MC, Cosgrove DM 3rd, Badduke BR, Hill JD, Flannery MR, Palumbo R, Topic N. Controlled clinical trial of a novel hemostatic agent in cardiac surgery. The Fusion Matrix Study Group. Ann Thorac Surg. 2000 May;69(5):1376-82
L’emorragia è uno dei fattori che contribuisce maggiormente alla morbilità e della mortalità intra e perioperatoria.
Un sanguinamento intraoperatorio è sempre una evenienza fastidiosa, che nella migliore delle ipotesi allunga la durata dell’intervento chirurgico.
Un sanguinamento post-operatorio può essere causa di reintervento, il più delle volte comunque, prolunga la degenza post-operatoria con un aumento dei costi di gestione del paziente.
Nonostante le opportune precauzioni, tutti sanno che durante le fasi demolitive di un intervento le lesioni vascolari sono complicanze possibili e temute.
Il chirurgo ha a disposizione oggi un gran numero di strumenti e di prodotti che garantiscono, a seconda delle necessità, un valido supporto per contrastare le emorragie intraoperatorie. Nessuna di queste innovazioni deve però sostituire i principi fondamentali di una corretta tecnica chirurgica, che sono alla base della chirurgia stessa
Nella gestione delle complicanze intra-operatorie l’abilità del chirurgo può essere integrata dalla conoscenza delle nuove tecnologie. In questo contesto si inseriscono gli emostatici tissutali e quindi il Floseal.
I reali risultati del Floseal sono in parte codificati dalla letteratura e in parte derivano dall’esperienza quotidiana di chi lo usa.
In cardiochirurgia, i risultati sono stati evidenziati da uno studio prospettico randomizzato del 2000, eseguito su 93 pazienti operati, che ha dimostrato l’arresto del sanguinamento entro 10 minuti nella quasi totalità dei pazienti trattati con Floseal versus il 60% del gruppo di controllo trattati con un altro emostatico.
Gli effetti del Floseal in chirurgia vascolare, in cui gli interventi possono prolungarsi per sanguinamenti difficilmente controllabili con le suture e i sistemi di coagulazione, sono stati descritti da un trial multicentrico del 2002, in cui gli Autori hanno evidenziato una emostasi più rapida e sicura nei pazienti trattati con Floseal rispetto al gruppo di controllo trattato con un atro emostatico.
In urologia è ormai codificata dalla letteratura la sua applicabilità nelle resezioni “nephron sparing”. In una serie osservazionale di 36 pazienti trattati con nefrectomie parziali per carcinoma renale, eseguite sia per via laparoscopica che open, pubblicata nel 2003 da Richter, il FloSeal ha dimostrato di poter garantire in tutti i casi una emostasi completa.
In chirurgia addominale il Floseal è utile in tutte le emostasi difficili ma ha indicazioni sicuramente superiori a quelle descritte in letteratura.
L’utilità del Floseal è evidente in due situazioni in particolare.
1. Nei sanguinamenti moderati e diffusi degli organi parenchimatosi, come per esempio il sanguinamento splenico in corso di scollamento delle flessure coliche sinistre difficili durante l’emicolectomia sinistra, che in passato richiedeva anche la splenectomia, o come il sanguinamento del letto della colecisti in corso di videolaparocolecistectomie, per colecistiti intraepatiche, in cui le metodiche di coagulazione tradizionali riescono difficilmente a risolvere il sanguinamento per via laparoscopica e che in passato richiedevano la conversione laparotomica o come i sanguinamenti della trancia di sezione nelle resezioni epatiche, spleniche e renali, in cui l’uso del Floseal può garantire in tempi rapidi una buona emostasi.
2. Il Floseal è utile anche nei sanguinamenti di difficile approccio chirurgico per la sede anatomica, come per esempio i sanguinamenti presacrali in corso di resezione del retto basso o di resezione addomino-perineale, o come i sanguinamenti in corso di linfoadenectomie estese, durante le quali possono crearsi fastidiosi sanguinamenti.
E’ dimostrato che il Floseal, se ben utilizzato, riesce a bloccare anche emorragie di vasi arteriosi.
Rappresenta senza dubbio un vantaggio, inoltre, il poterlo utilizzare facilmente in tutti gli interventi laparoscopici, in cui il sanguinamento persistente può significare la conversione, grazie alla cannula applicatrice da 5 mm che permette di erogare il prodotto a pressione e con precisione.
Un altro campo di applicazione del Floseal è la chirurgia tiroidea, sia nei grossi gozzi retrosternali in cui i sanguinamenti mediastinici possono essere controllati con difficoltà anche con lo split sternale, sia, come documentato in letteratura, nel controllo di fastidiosi sanguinamenti dei vasi arteriosi retroneurali, in cui le tecniche di coagulazione possono creare uno stupore o un danno al nervo ricorrente.
Un campo importante di applicazione è, infine, la chirurgia d’urgenza addominale ed in particolare quella traumatica degli organi parenchimatosi addominali (milza, fegato), dove spesso la fonte di sanguinamento è diffusa, e anche emorragie moderate sono difficilmente controllabili con le metodiche di coagulazione tradizionali.
Il Floseal sta acquistando particolare importanza nella gestione chirurgica del trauma epatico, nella gestione dei sanguinamenti moderati ma diffusi, dove si è visto che riesce a garantire un emostasi sicura permettendo di evitare a volte il packing, possibile causa di sepsi post-operatorie, che era spesso la soluzione obbligata in queste situazioni.
CONCLUSIONI In conclusione è utile ricordare che oggi il chirurgo ha a disposizione una grossa varietà di strumenti e di prodotti nei sanguinamento addominali. Nessuna di queste innovazioni deve però sostituire i principi fondamentali di una corretta tecnica chirurgica, che sono alla base della chirurgia stessa.
Il Floseal si è dimostrato particolarmente efficace, in quanto consente di ottenere un’emostasi rapida e sicura anche su vasi arteriosi, e va utilizzato nelle emostasi difficili, quando il controllo dell’emorragia con le procedure convenzionali è inefficace o poco pratico.
BIBLIOGRAFIA 1. Zorn KC, Gong EM, Orvieto MA, Gofrit ON, Mikhail AA, Shalhav AL. Impact of Collecting-System Repair during Laparoscopic Partial Nephrectomy. J Endourol. 2007 Mar;21(3):315-20
2. Breda A, Stepanian SV, Lam JS, Liao JC, Gill IS, Colombo JR, Guazzoni G, Stifelman MD, Perry KT, Celia A, Breda G, Fornara P, Jackman SV, Rosales A, Palo J, Grasso M, Pansadoro V, Disanto V, Porpiglia F, Milani C, Abbou CC, Gaston R, Janetschek G, Soomro NA, De la Rosette JJ, Laguna PM, Schulam PG. Use of Haemostatic Agents and Glues during Laparoscopic Partial Nephrectomy: A Multi-Institutional Survey from the United States and Europe of 1347 Cases. Eur Urol. 2007 Feb 22
3. 10: Tonante A, Lo Schiavo MG, Bonanno L, D'Alia C, Taranto F, Gagliano E, Sturniolo G. Haemorrhagic complications in thyroid surgery. Control of bleeding from retroneural vessels using collagen and thrombin gelatine granules. Chir Ital. 2006 Jan-Feb;58(1):61-8
4. Klemcke HG. Evaluation of FloSeal as a potential intracavitary hemostatic agent. J Trauma. 2006 Feb;60(2):385-9
5. Pursifull NF, Morris MS, Harris RA, Morey AF. Damage control management of experimental grade 5 renal injuries: further evaluation of FloSeal gelatin matrix. J Trauma. 2006 Feb;60(2):346-50
6. Gill IS, Ramani AP, Spaliviero M, Xu M, Finelli A, Kaouk JH, Desai MM. Improved hemostasis during laparoscopic partial nephrectomy using gelatin matrix thrombin sealant. Urology. 2005 Mar;65(3):463-6
7. Han LY, Schimp V, Oh JC, Ramirez PT. A gelatin matrix-thrombin tissue sealant (FloSeal) application in the management of groin breakdown after inguinal lymphadenectomy for vulvar cancer. Int J Gynecol Cancer. 2004 Jul-Aug;14(4):621-4
8. Oz MC, Rondinone JF, Shargill NS. FloSeal Matrix: new generation topical hemostatic sealant. J Card Surg. 2003 Nov-Dec;18(6):486-93
9. Lee DI, Clayman RV. Use of gelatin matrix to rapidly repair diaphragmatic injury during laparoscopy. Urology. 2004 Feb;63(2):419
10. User HM, Nadler RB. Applications of FloSeal in nephron-sparing surgery. Urology. 2003 Aug;62(2):342-3
11. Richter F, Schnorr D, Deger S, Trk I, Roigas J, Wille A, Loening SA. Improvement of hemostasis in open and laparoscopically performed partial nephrectomy using a gelatin matrix-thrombin tissue sealant (FloSeal). Urology. 2003 Jan;61(1):73-7
12. Weaver FA, Hood DB, Zatina M, Messina L, Badduke B. Gelatin-thrombin-based hemostatic sealant for intraoperative bleeding in vascular surgery. Ann Vasc Surg. 2002 May;16(3):286-93
13. Reuthebuch O, Lachat ML, Vogt P, Schurr U, Turina M. FloSeal: a new hemostyptic agent in peripheral vascular surgery. Vasa. 2000 Aug;29(3):204-6
14. Oz MC, Cosgrove DM 3rd, Badduke BR, Hill JD, Flannery MR, Palumbo R, Topic N. Controlled clinical trial of a novel hemostatic agent in cardiac surgery. The Fusion Matrix Study Group. Ann Thorac Surg. 2000 May;69(5):1376-82
Dati sull'Emofilia in Italia
Italia
Emofilia A Grave: 1688
- 316 con inibitore presente totale (18,7%)
- 184 con inibitore attuale (10,9%)
Emofilia A moderata: 465
- 13 con inibitore presente totale (2,8%)
- 9 con inibitore attuale (1,9%)
Emofilia A lieve: 1303
- 13 con inibitore presente totale (1%)
- 7 con inibitore attuale (0,5%)
Emofilia B Grave: 277
- 7 con inibitore presente totale (2,5%)
- 7 con inibitore attuale (2,5%)
Emofilia B moderata: 155
Emofilia B lieve: 270
Lazio
Emofilia A Grave: 203
Emofilia A moderata: 35
Emofilia A lieve: 128
Emofilia B Grave: 16
Emofilia B moderata: 8
Emofilia B lieve: 17
Emofilia A Grave: 1688
- 316 con inibitore presente totale (18,7%)
- 184 con inibitore attuale (10,9%)
Emofilia A moderata: 465
- 13 con inibitore presente totale (2,8%)
- 9 con inibitore attuale (1,9%)
Emofilia A lieve: 1303
- 13 con inibitore presente totale (1%)
- 7 con inibitore attuale (0,5%)
Emofilia B Grave: 277
- 7 con inibitore presente totale (2,5%)
- 7 con inibitore attuale (2,5%)
Emofilia B moderata: 155
Emofilia B lieve: 270
Lazio
Emofilia A Grave: 203
Emofilia A moderata: 35
Emofilia A lieve: 128
Emofilia B Grave: 16
Emofilia B moderata: 8
Emofilia B lieve: 17